DOSSIER DE DEMANDE D’INSCRIPTION 
A L’ECOLE PRIMAIRE  JEAN MOULIN - LIGNAN SUR ORB –
ANNEE 2021/2022

NOM et prénom de l’enfant :
Date de naissance :
Classe (en septembre 2021) : 
____


Nom et prénom du responsable légale inscrivant l’enfant :
Numéro de téléphone :
Adresse mail :
En cas de séparation des parents, adresse de l’autre responsable légal (si connue. A défaut, merci d’inscrire « non connue ») : 



Pièces à joindre au dossier :
- Copie du livret de famille (partie parents + enfant),
- Copie d’un justificatif de domicile récent (bail si récent, EDF, eau, tél. fixe, Internet, impôts sur le revenu, taxe d’habitation),
- Certificat du médecin traitant attestant que l’enfant est à jour des vaccins obligatoires (la copie du carnet de santé n’est pas acceptée),
- Copie recto-verso de la pièce d’identité du représentant légal,
- Eventuellement, le certificat de radiation.